A SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL DESDE 1808
GEORGE ROSEN.
Mestre em saúde pública, escritor e doutor em filosofia nascido no Brooklyn, New York, que foi editor do American Journal of Public Health e do Journal of History of Medicine. Recebeu um B.S. em medicina do City College of New York (1930), um M.D. da University of Berlin (1935), um Ph.D. em sociologia da Columbia University (1947) e um M.P.H. da Columbia University (1950). Fez residência médica no Beth-El Hospital onde praticou oftalmologia e otorrinolaringologia antes de começar uma carreira em saúde pública (1941). No New York City Department of Public Health, trabalhou como médico clínico do Bureau of Tuberculosis, como um district health office e, depois, como Director of the Bureau of Health Education. Serviu em Segunda Guerra Mundial no serviço de inteligência como um oficial-médico, na Division of Preventative Medicine do Surgeon General's office. Participou em interrogatórios de generais nazistas prisioneiros de guerra, em Londres, como um tradutor logo após a guerra. Passou a trabalhar paralelamente (1950) para a Health Insurance Plan of Greater New York e como professor na Columbia University. Juntou-se (1969) ao Department of History of Science and Medicine at Yale University, e deu cursos no Yale College, na Graduate School e na School of Medicine. Publicou amplamente em história e saúde pública, como Entre seus livros destacam-se History of Public Health (1958), Essays on the History of Health (1971) e Preventive Medicine in the United States, 1900/1976 (1976).
Muito embora a história da Saúde Pública Brasileira tenha início em 1808, o Ministério da Saúde só veio a ser instituído no dia 25 de julho de 1953, com a Lei nº 1.920, que desdobrou o então Ministério da Educação e Saúde em dois ministérios: Saúde e Educação e Cultura. A partir da sua criação, o Ministério passou a encarregar-se, especificamente, das atividades até então de responsabilidade do Departamento Nacional de Saúde (DNS), mantendo a mesma estrutura que, na época, não era suficiente para dar ao órgão governamental o perfil de Secretaria de Estado, apropriado para atender aos importantes problemas da saúde pública existentes. Na verdade, o Ministério limitava-se a ação legal e a mera divisão das atividades de saúde e educação, antes incorporadas num só ministério. Mesmo sendo a principal unidade administrativa de ação sanitária direta do Governo, essa função continuava, ainda, distribuída por vários ministérios e autarquias, com pulverização de recursos financeiros e dispersão do pessoal técnico, ficando alguns vinculados a órgãos de administração direta, outros às autarquias e fundações.
Três anos após a criação do Ministério, em 1956, surge o Departamento Nacional de Endemias Rurais, que tinha como finalidade organizar e executar os serviços de investigação e de combate à malária, leishmaniose, doença de Chagas, peste, brucelose, febre amarela e outras endemias existentes no país, de acordo com as conveniências técnicas e administrativas.
O Instituto Oswaldo Cruz preservava sua condição de órgão de investigação, pesquisa e produção de vacinas. A Escola Nacional de Saúde Pública incumbia-se da formação e aperfeiçoamento de pessoal e o antigo Serviço Especial de Saúde Pública atuava no campo da demonstração de técnicas sanitárias e serviços de emergência a necessitarem de pronta mobilização, sem prejuízo de sua ação executiva direta, no campo do saneamento e da assistência médico-sanitária aos estados.
No início dos anos 60, a desigualdade social, marcada pela baixa renda per capita e a alta concentração de riquezas, ganha dimensão no discurso dos sanitaristas em torno das relações entre saúde e desenvolvimento. O planejamento de metas de crescimento e de melhorias, conduziram o que alguns pesquisadores intitularam como a grande panacéia dos anos 60 - o planejamento global e o planejamento em saúde. As propostas para adequar os serviços de saúde pública à realidade diagnosticada pelos sanitaristas desenvolvimentistas tiveram marcos importantes, como a formulação da Política Nacional de Saúde na gestão do então ministro, Estácio Souto-Maior, em 1961, com o objetivo de redefinir a identidade do Ministério da Saúde e colocá-lo em sintonia com os avanços verificados na esfera econômico-social.
Outro marco da história da saúde no âmbito ministerial ocorreu em 1963, com a realização da III Conferência Nacional da Saúde (CNS), convocada pelo ministro Wilson Fadul, árduo defensor da tese de municipalização. A Conferência propunha a reordenação dos serviços de assistência médico-sanitária e alinhamentos gerais para determinar uma nova divisão das atribuições e responsabilidades entre os níveis político-administrativos da Federação visando, sobretudo, a municipalização.
Em 1964, os militares assumem o governo e Raymundo de Brito firma-se como ministro da saúde e reitera o propósito de incorporar ao MS a assistência médica da Previdência Social, dentro da proposta de fixar um Plano Nacional de Saúde segundo as diretrizes da III Conferência Nacional de Saúde.
Com a implantação da Reforma Administrativa Federal, em 25 de fevereiro de 1967, ficou estabelecido que o Ministério da Saúde seria o responsável pela formulação e coordenação da Política Nacional de Saúde, que até então não havia saído do papel. Ficaram as seguintes áreas de competência: política nacional de saúde; atividades médicas e paramédicas; ação preventiva em geral, vigilância sanitária de fronteiras e de portos marítimos, fluviais e aéreos; controle de drogas, medicamentos e alimentos e pesquisa médico-sanitária.
Ao longo destes quase cinqüenta anos de existência, o Ministério da Saúde passou por diversas reformas na estrutura. Destaca-se a reforma de 1974, na qual as Secretarias de Saúde e de Assistência Médica foram englobadas, passando a constituir a Secretaria Nacional de Saúde, para reforçar o conceito de que não existia dicotomia entre Saúde Pública e Assistência Médica. No mesmo ano, a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública - SUCAM - passa à subordinação direta do Ministro do Estado, para possibilitar-lhe maior flexibilidade técnica e administrativa, elevando-se a órgão de primeira linha. Foram criadas as Coordenadorias de Saúde, compreendendo cinco regiões: Amazônia, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, ficando as Delegacias Federais de Saúde compreendidas nessas áreas subordinadas às mesmas. As Delegacias Federais de Saúde deixavam, assim, de integrar órgãos de primeira linha. É criada também, a Coordenadoria de Comunicação Social como órgão de assistência direta e imediata do Ministro de Estado e instituído o Conselho de Prevenção Antitóxico, como órgão colegiado, diretamente subordinado ao Ministro de Estado.
Do final da década de 80 em diante, destaca-se a Constituição Federal de 1988, que determinou ser dever do Estado garantir saúde a toda a população e, para tanto, criou o Sistema Único de Saúde. Em 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgânica da Saúde que detalha o funcionamento do Sistema.
O QUE É SAÚDE ?
Avaliação de Conhecimentos, Atitudes e Práticas dos Agentes de Saúde Ambiental e Controle de Endemias (Asace) do município do Recife em relação ao Diflubenzuron, Pernambuco, 2011
Atualmente um dos larvicidas utilizados no país para o controle do Aedes aegypti é o Diflubenzuron 25,0%, do grupo químico das benzoilfeniluréias. Estes compostos pertencem à classe IV da classificação toxicológica, sendo considerados pouco tóxicos. Não apresentam risco toxicológico significativo, por apresentar baixa toxicidade aguda, embora os dados em humanos sejam limitados.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) indica seu uso em recipientes de água potável, sendo que a dosagem recomendada não deve ultrapassar 0,25mg/litro.
A manifestação primária de toxicidade ao Diflubenzuron em mamíferos é a metahemoglobinemia, sendo esta atribuível ao metabólito 4-cloroanilina. A Agência de Proteção Ambiental dos Estados Unidos (EPA) determinou que não existe nenhuma evidência de carcinogenicidade em relação ao produto, apesar de seu metabólito, 4-cloroanilina, ser um provável carcinogênico humano.
A metahemoglobinemia é uma síndrome clínica, que pode ser hereditária ou adquirida, secundária à exposição a toxinas e ao uso de medicamentos, e é formada pela oxidação do ferro de forma ferrosa (Fe2+) à forma férrica (Fe3+), tornando a molécula incapaz de ligar-se ao oxigênio.
As manifestações clínicas são reflexos da diminuição da capacidade carreadora de O2 e têm como substrato a hipóxia tecidual. Em geral, níveis de metahemoblogina abaixo de 15,0%, resultam somente em pigmentação acinzentada da pele, mas é comum essa condição passar despercebida. Sintomas neurológicos e cardiovasculares, como: tontura, cefaleia, ansiedade, dispneia, sintomas de baixo débito cardíaco, sonolência e crise convulsiva habitualmente surgem quando os níveis estão acima de 20,0%.
Em trabalhadores ocupacionalmente expostos a agentes químicos do grupo anilina, o Índice Biológico Máximo Permitido (IBMP) de metahemoglobina no sangue é de 5,0%. Quando expostos aos compostos benzoilfenilureia, onde outras causas não-ocupacionais de metahemoglobinemia foram excluídas, pode ser classificada como doença relacionada ao trabalho.
A aplicação do larvicida Diflubenzuron 25% se dá por meio do pó molhável ou mediante uma pré-diluição em água. Esta etapa de pré-diluição é chamada de “suspensão-mãe” e o seu preparo é uma competência do Asace que desempenha a função de supervisor.
Os equipamentos de proteção individual (EPI) para o preparo da “suspensão-mãe” indicados pela Nota Técnica no 015/2009 eram as luvas plásticas descartáveis e máscara descartável para pós. Entretanto, após dois anos, foram acrescentados pela Nota técnica no 010/2011 os seguintes EPIs: camisa de manga comprida, luvas nitrílica, óculos de proteção e avental.
O tratamento dos recipientes de água é uma atividade do Asace que realiza o trabalho de campo, utilizando o larvicida Diflubenzuron 25,0% na forma de “suspensão-mãe” ou diretamente com o pó molhável, que deve ser pré-diluído antes de sua aplicação. A quantidade de larvicida a ser aplicado depende do volume do recipiente de água a ser tratado, sendo que esta quantidade deve respeitar a tabela de conversão que foi fornecida pelo CGPNCD/MS. Os EPIs, inicialmente não eram indicados para os Asace que desenvolviam trabalho de campo, porém esta necessidade foi colocada na Nota técnica no 010/2011, sendo estes: luva nitrílica para uso da “suspensão-mãe” e máscara contra-pós para uso do pó molhável.
Em janeiro de 2010, no município do Recife, foi realizada a troca do larvicida biológico BTI (Bacillus thurigiensis israelensis), pelo químico Diflubenzuron 25%, conforme recomendado pela Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue do Ministério da Saúde (CGPNCD/MS). A Vigilância Ambiental do município repassou a CGPNCD/MS que sinais de alergias à exposição ao larvicida foram relatados pelos Agentes de Saúde Ambiental e Controle de Endemias (Asace). Frente a este cenário, em janeiro de 2011, para verificar uma possível intoxicação ao Diflubenzuron, 602 Asace foram submetidos ao teste de determinação de metahemoglobina no sangue.
Dos 602 trabalhadores, 513 (85,0%) apresentaram níveis de metaHb =2,0%, 66 (11,0%) apresentaram níveis >2,0% e =4 e 23 (4,0%) com níveis >4,0%. Assim, considerando o achado de metahemoglobinemia entre os Asace, foi realizada em março de 2011 a substituição do Diflubenzuron 25% pelo larvicida biológico BTI em todos os distritos sanitários do município do Recife e solicitou-se o apoio da equipe do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS Episus/Devep/CGVR/SVS/MS para colaborar na investigação dos fatores associados à metahemoglobinemia nos Asace.
Objetivos da investigação
Mensurar o grau de conhecimento, atitudes e práticas dos procedimentos operacionais relacionados/implicados no uso de diflubenzuron por agentes de saúde ambiental e controle de endemias no município de Recife em 2011 além de recomendar medidas de prevenção e controle.
Investigação epidemiológica
População do estudo e área de estudo: O território do Recife é subdividido em 94 bairros, e para efeito de planejamento e gestão a cidade está dividida espacialmente em seis Regiões Político-Administrativa - RPA. Na saúde, cada RPA corresponde a um Distrito Sanitário.
Foi obtida uma listagem nominal dos Asace que desempenhavam trabalho de campo e que trabalharam com o larvicida diflubenzuron no período entre janeiro de 2010 e março de 2011 de cada Distrito Sanitário. Assim, considerando a listagem consolidada dos seis distritos, a população de estudo foi composta por 784 Asace.
Estudo de corte transversal
Foram investigadas variáveis de conhecimentos, atitudes e práticas (CAP) dos Asace da cidade do Recife, no período de 25 a 29 de abril de 2011, em relação ao uso do Diflubenzuron 25%.
Estudo CAP consiste de um conjunto de questões que visam medir o que a população sabe, pensa e atua frente a um determinado objeto.
Foi realizada uma amostragem aleatória estratificada para garantir a representatividade dos seis distritos sanitários (DS). A listagem com os nomes dos Asace selecionados foi enviada por meio eletrônico para o Gerente de VigilânciaAmbiental do DS correspondente, sendo este responsável por convidar os profissionais para participar do estudo.
A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário semi-estruturado, o qual foi previamente testado com oito Asaces que não foram selecionados para o estudo.
O instrumento contemplava variáveis sociodemográficas, conhecimentos atitudes e práticas em relação ao uso do Diflubenzuron 25%, sobre medidas preventivas de intoxicação e dados sobre a ocorrência de sinais e sintomas relacionados ao manuseio do produto.
DETERMINANTES SOCIAIS EM SAÚDE
Para a simulação da prática foram levados os materiais que eram utilizados pelos Asace no trabalho de campo, sendo estes: jarra medidora de um litro, garrafa plástica com tampa batocada, colher medida, tabela de dosagem do Diflubenzuron 25%, seringa de 20 ml, frasco medidor graduado ou proveta plástica, frasco de boca larga com tampa contendo farinho de trigo, luvas e máscara contra pós e saco de 1kg de farinha de trigo para simular a embalagem do Diflubenzuron 25%.
Os softwares utilizados na análise de dados foram o Excel Windows 2007 e Epi Info Windows versão 3.5.1.
Resultados
Dos 103 Asace aleatoriamente selecionados para participar do estudo, 89 foram entrevistados, contabilizando-se 14 perdas. Dos 89 entrevistados, a mediana de idade foi de 36 anos (21-60), sendo 62 (69,7%) do sexo masculino. Quanto à escolaridade, 51 (57,3%) possuíam o ensino médio, 79 (88,8%) desempenhavam função de Asace e 10 (11,2%) eram supervisores dos Asace. A mediana de renda familiar mensal foi de R$ 1.650,00.
Em relação aos conhecimentos, 88 (98,9%) afirmaram saber o que era o Diflubenzuron 25%. No entanto, somente 11 (12,5%) descreveram-no corretamente como sendo um larvicida utilizado para o controle do Ae. aegypti. Quanto à forma como adquiriram os conhecimentos sobre o produto, 27 (30,7%) referiu ter sido por meio de capacitações realizadas pela Secretaria Municipal de Saúde/Programa de Saúde Ambiental. Quando questionados se o Diflubenzuron 25% provocava algum dano à saúde, 56 (63,6%) profissionais responderam que sim. Dos 56 que responderam afirmativamente, foi questionada a forma como deveria se proceder para evitar estes danos, e para
38 (67,9%) seria usando o EPI.
Quanto às questões relativas à capacitação para manipular o produto, 59 (67,0%) referiram não ter recebido. Quando observada esta variável em relação à função desempenhada, 56 Asace (%) e três supervisores (30,0%) não foram capacitados Dentre os Asace, 17 (21,5%) relataram ter recebido capacitação para uso de EPI, e entre os supervisores seis (60,0%).
Em relação às atitudes sobre o uso de EPI, 67 (75,3%) informaram não usar e/ou usar às vezes. Entre os que não e/ou às vezes utilizavam EPI, 49 (73,1%) relataram ser por não ter os EPI disponíveis no PA. Dos 22 indivíduos que informaram utilizar EPI, 20 (90,9%) faziam uso de luva e 14 (63,6%) de máscara.
Para a simulação da atividade prática foram utilizadas algumas situações relacionadas à rotina de trabalho de campo dos Asace.
Dos entrevistados, 85 (95,5%) informaram que utilizaram a “suspensão-mãe” já preparada para o tratamento dos depósitos de água. Para isto, é necessário aspirar a suspensão-mãe da garrafa descartável, e dos 40 (47,0%) que realizaram com seringa, somente cinco (5,8%) utilizaram luva. A observação da prática para este procedimento foi considerada inadequada para 80 (94,1%) trabalhadores, uma vez que na simulação não mencionaram o uso da luva.
Dentre os Asace, 84 (94,4%) realizaram a diluição do pó molhável antes da aplicação nos depósitos de água. Quanto ao ato de pré-diluir o pó, 19 (22,6%) não realizavam a diluição, lançando o pó molhável diretamente no reservatório,
e destes, nenhum fazia uso de máscara. Esta prática foi considerada inadequada para 79 (94,0%) trabalhadores, já que na simulação não mencionaram o uso da luva e máscara.
Sobre a necessidade de preparar a “suspensão-mãe”, 70 (78,7%) relataram que preparam na rotina de trabalho. Destes, 61 (87,1%) são Asace e nove (12,9%) são supervisores. Em relação ao local para a preparação da “suspensão-mãe”, 30 (42,9) preparavam no PA e no campo. Observou-se que somente 13 (18,5%) utilizaram luva e máscara para a manipulação da “suspensão-mãe” e 17 (24,3%) referiram estar em ambiente abrigado do vento. Dentre os supervisores, seis (66,6%) referiram o uso de tesoura para abrir a embalagem de Diflubenzuron 25%. Este procedimento foi considerado inadequado para 57 (81,4%) trabalhadores por não mencionarem utilizar luva e
máscara.
Foram observados 62 Pontos de Apoio, distribuídos entre os seis Distritos Sanitários. Do total, 41 (66,1%) apresentavam lavabo disponível para os Asace; 48 (77,4%) não apresentavam área administrativa (convívio do Asace) separada do estoque de produtos químicos e em 50 (80,6%) dos PA visitados não havia EPI.
Limitações do estudo
• Viés de memória, uma vez que as perguntas foram referidas ao período de dois meses anteriores, o que pode ter interferido na simulação da prática.
• A retirada do produto de circulação levou a simulação da prática em ambiente e condições diferentes do cotidiano real dos Asace.
Conclusões e recomendações
Os entrevistados apresentaram baixo grau de conhecimento em relação à definição do larvicida Diflubenzuron 25%, o que pode ser reflexo do baixo percentual de trabalhadores que referiram ter adquirido informações sobre o produto por meio de capacitações da SMS/PSA. Porém, quando questionados se conheciam uma forma de prevenir danos quando estavam em contato com o larvicida, mais da metade referiu ser por meio do uso do equipamento de proteção individual. Mas observou-se que, diante da prática, o uso do EPI foi relatado em uma frequência muito baixa entre os trabalhadores, caracterizando a alta exposição ao Diflubenzuron 25%.
Durante a simulação da prática seja no preparo da “suspensão-mãe” ou na aplicação do pó molhável, foram constatadas as falhas no processo de trabalho, refletindo em maior risco de exposição.
Observou-se que na rotina de trabalho, a suspensão-mãe era preparada tanto pelos supervisores quanto pelos Asace. Porém, o uso de EPI foi indicado e fornecido pela SMS somente para os supervisores que eram os profissionais,
teoricamente, responsáveis pelo seu preparo. Desta forma, já que não venha a existir uma separação das atividades para cada função, faz-se necessário que os treinamentos e EPI sejam disponibilizados para todos os trabalhadores.
Diante do exposto, observa-se que nem sempre os trabalhadores transformam seus conhecimentos e atitudes em práticas mais seguras. Desta forma, recomendamos ao Ministério da Saúde rever a necessidade do uso e tipo de EPI adequado e em quais etapas da manipulação do Diflubenzuron 25% devem ser usados; e elaborar Protocolo Operacional Padrão em relação ao uso do Diflubenzuron 25% envolvendo capacitações e supervisão das atividades de campo.
À Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco recomenda-se orientar os técnicos da Vigilância Ambiental de outros municípios - que aindautilizam o Diflubenzuron - quanto ao manejo adequado do produto, uso de EPIs independente da função exercida; fornecer EPIs e produtos para manipulação de compostos químicos em quantidade suficiente e adequada.
À Secretaria de Saúde do Recife recomenda-se rotular as garrafas e potes usados no transporte do Diflubenzuron; distribuir EPIs e materiais para manipulação de produtos químicos suficientes e adequados; disponibilizar pontos de apoio com áreas administrativas e de estoque de produtos químicos separadas; garantir o treinamento continuado sobre a importância do uso de EPI e dos processos de trabalho a todos os Asace.
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FONTE: FIOCRUZ
Fotos: Arq.BRASA
